بیماران از شبکه خارج می شوند زیرا مذاکرات قرارداد بیمه و بیمارستان از بین می رود

در سپتامبر، زمانی که شلی آزوپاردی با درد شکم به بیمارستان Wellstar Kennestone رفت، نگران بیمه خود نبود.

پزشکان گفتند که او یک مورد آپاندیسیت دارد. اما او همچنین در بیمارستان ماریتا، جورجیا، برای کووید-19 مثبت شد. پزشکان تصمیم گرفتند که جراحی نکنند و او را با آنتی بیوتیک و مسکن درمان کردند. آزوپاردی 47 ساله پس از چند روز بستری شدن در بیمارستان به خانه رفت و حالش بهتر شد.

اما در ماه اکتبر، درد آپاندیس دوباره شعله ور شد. شوهرش او را به همان بیمارستان برد و در آنجا عمل جراحی با موفقیت انجام شد. اما این بار او با بیمه خود به مشکل برخورد کرد.

Azzopardi دارای پوشش UnitedHealthcare است و از 3 اکتبر، پس از اینکه دو طرف بر سر قرارداد جدید به توافق نرسیدند، سیستم سلامت Wellstar دیگر در شبکه بیمه‌گر غول‌پیکر قرار نداشت.

Wellstar بر منطقه Cobb County که آزوپاردی و همسرش در آن زندگی می کنند، تسلط دارد. او به UnitedHealthcare برای معافیت "تداوم مراقبت" درخواست داده است، که پوشش قبلی خود را در شبکه برای درمان یک وضعیت جاری برای بازدید و جراحی بیمارستان اکتبر گسترش می دهد. اگر درست نشود، او می تواند هزاران دلار بدهکار باشد. آزوپاردی گفت: «نمی دانم کجاست.

در سطحی بزرگ‌تر، قرارداد منقطع بین سیستم بیمارستانی و بیمه‌گر سلامت نشان‌دهنده تنش‌هایی است که امسال در سطح ملی افزایش یافته است. در گذشته، حتی زمانی که مذاکرات قرارداد به طور علنی متخاصم می شد، معمولاً قبل از پایان مهلت فسخ حل می شد.

اکنون مشاوران مراقبت های بهداشتی و مقامات صنعت می گویند که تعداد فزاینده ای از قراردادها بدون توافق پایان می یابد. حتی اگر در نهایت برطرف شود، این خاتمه ده‌ها هزار بیمار را در موقعیت دشوار انتخاب بین هزینه‌های بسیار بالاتر از جیب یا ترک یک پزشک معتمد و بیمارستان قرار می‌دهد.

وضعیت Wellstar در مقابل UnitedHealthcare – و یک مناقشه بزرگتر در مترو آتلانتا که شامل Anthem Blue Cross و Blue Shield می شود – در زمان دشواری رخ می دهد، در طول فصل ثبت نام آزاد که بسیاری از کارفرمایان قبلاً پیشنهادات بیمه خود را انتخاب کرده اند و بسیاری از مصرف کنندگان باید سلامت خود را انتخاب کنند. طرح.

بث اسپتو، مشاور مراقبت های بهداشتی مستقر در گرجستان با Spoto & Associates، گفت: "ما شاهد فسخ قراردادهای بیشتر بیمه گرها بدون توافق هستیم و این یک روند ملی و محلی است." او گفت که از دیدگاه بیمه‌گران، کاهش نرخ‌های پرداخت به ارائه‌دهندگان خدمات پزشکی یک تاکتیک سخت است.

او گفت: "سیستم های بهداشتی بسیار بزرگ می شوند، بنابراین شما با صدها میلیون دلار سر و کار دارید." "جنگ بسیار سخت می شود."

فسخ قراردادهای اخیر شامل بیمه‌گران بزرگ شامل UnitedHealthcare در مقابل Montefiore Health System در نیویورک، و Anthem در مقابل Dignity Health در کالیفرنیا است. هر درگیری در نهایت حل شد، اگرچه مونتفیوره چندین ماه طول کشید تا حل و فصل شود.

مولی اسمیت، نایب رئیس انجمن بیمارستان های آمریکا، گفت که بیمارستان ها تنش های بیشتری را در مذاکرات با بیمه های سلامت گزارش می دهند. او گفت که مذاکرات قرارداد اغلب توسط مدیران محلی بیمه گر انجام نمی شود، که ممکن است امکان همکاری بیشتر را فراهم کند، بلکه در عوض توسط دفتر مرکزی شرکت هدایت می شود.

فقط در منطقه آتلانتا، موقعیت‌های خارج از شبکه دیگری که شامل شرکت‌های سنگین بیمه UnitedHealthcare و Anthem می‌شود، در چند سال گذشته رخ داده است. امکانات کانتی گوینت در بیمارستان نورثساید برای اعضای UnitedHealthcare به مدت پنج ماه از شبکه خارج بود، در حالی که سیستم بهداشت شمال شرقی جورجیا در گینزویل به مدت سه ماه از ترکیب Anthem خارج شد.

در جدیدترین مناقشه، Wellstar گفت که از UHC می‌خواهد بازپرداخت‌هایی مشابه آنچه از سایر بیمه‌گران دریافت می‌کند، بپردازد. UnitedHealthcare، مستقر در مینه‌سوتا، مخالفت می‌کند که Wellstar خواهان افزایش نرخ‌های «فوق‌العاده» است که بیمه‌گر گفته است در طول سه سال به 37 درصد خواهد رسید.

آزوپاردی گفت: «هر دو طرف گفتند طرف مقابل فقط به خاطر پول بیرون آمده است. او گفت که این بن بست «بی رحمانه نسبت به بیمارانی است که هیچ اشتباهی انجام نداده اند».

معضل ثبت نام آزاد باعث شده است که امیلی کوزینو از اسمیرنا، جورجیا، به این فکر کند که آیا در UnitedHealthcare بماند یا به Anthem روی بیاورد، که به گفته او برای سال مزایای آینده در برنامه کارفرمایش هزینه بیشتری برای او خواهد داشت.

Cousineau اخیراً یک قرار ملاقات Wellstar را لغو کرد زیرا ناگهان از شبکه خارج شد. "در حال حاضر، این یک ناراحتی است." اما پزشک او و همچنین پزشک اطفال او، پزشکان Wellstar هستند. او گفت: "من در مورد مراقبت های بهداشتی خود حساس هستم."

مشاوران گفتند که عدم اطمینان در مورد کووید و افزایش هزینه های نیروی کار بیمارستان باعث ایجاد اختلال می شود.

بیمه‌های سلامت در سال گذشته سودهای بسیار بالایی را ثبت کردند زیرا مردم به دلیل ترس از کووید از مراقبت‌های پزشکی اجتناب کردند. امسال، سود کمتر بوده اما همچنان سالم است. برای بیمارستان ها، همه گیری نتایج متفاوتی به همراه داشت. برخی از سیستم‌های بهداشتی غنی‌تر و بزرگ‌تر با کمک بودجه‌های کمک‌رسانی به کووید، مازاد هنگفتی به‌دست آوردند، در حالی که بسیاری از بیمارستان‌های روستایی و شبکه ایمنی سخت برای شکستن این وضعیت مبارزه کردند.

کول مانبک، سخنگوی UnitedHealthcare، گفت که مقرون به صرفه بودن مراقبت های بهداشتی برای مصرف کنندگان و کارفرمایان از اهمیت بالایی برخوردار است. او گفت که آنها از بیمه گر انتظار دارند که در مهار هزینه ها کمک کند، که این امر مستلزم حفظ توافقات منصفانه و رقابتی با بیمارستان ها و پزشکان در شبکه خود است.

بیمه‌گران همچنین خاطرنشان می‌کنند که سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی با خرید بیمارستان‌ها و پزشکان اضافی، قدرت چانه‌زنی خود را افزایش داده‌اند. دیو اسمیت با شرکت مشاوره مراقبت های بهداشتی Kearny Street Management گفت که مذاکرات سخت به قراردادهای گروه پزشکان نیز کشیده می شود. او گفت که بیمه‌گران تلاش می‌کنند هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی را کاهش دهند و این کار را به پشتوانه پزشکان و بیمارستان‌ها انجام می‌دهند.

یکی از عوامل اصلی درگیری، تاخیر در پرداخت است که شامل شرکت های بیمه Anthem و UnitedHealthcare می شود. اسمیت AHA گفت که بیمارستان ها با افزایش رد ادعاهای عطف به ماسبق توسط UnitedHealthcare برای مراقبت های بخش اورژانس روبرو هستند.

به گفته مقامات بیمارستانی در چندین ایالت، KHN همچنین اخیرا گزارش داد که Anthem Blue Cross میلیاردها دلار بدهی به بیمارستان ها و پزشکان را به دلیل قوانین سنگین بازپرداخت جدید، مشکلات رایانه ای و ادعاهای نادرست انجام داده است.

تام می، مدیرعامل North Country Healthcare در نیوهمپشایر، گفت که مطالبات معوق بدهی به سیستم او توسط Anthem در یک سه ماهه 250000 دلار افزایش یافت و به یک میلیون دلار رسید.

Anthem مستقر در ایندیاناپولیس گفت که شکاف های قرارداد و موضوع ادعاها ارتباطی ندارند. هم آن و هم UnitedHealthcare اشاره کردند که اکثریت بزرگ قراردادها بدون توجه عمومی تمدید می شوند.

Ash Shehata، مشاور مراقبت های بهداشتی KPMG گفت، در عین حال، کارفرمایان این اختلالات شبکه را دوست ندارند. اما، او افزود، کارفرمایان نیز مایل به پرداخت یارانه برای افزایش نرخ نیستند.

او گفت: «وقتی زمان‌ها خوب است و همه خوب کار می‌کنند، معمولاً این مسائل مذاکره را نمی‌بینید». تا زمانی که محیط غیرقابل پیش بینی باقی بماند، شاهد مذاکرات غیرقابل پیش بینی خواهیم بود.»

ناتان کافمن از مشاوران استراتژیک کافمن گفت که فسخ قرارداد بیشتر از بیمه‌گران به بیمارستان‌ها آسیب می‌زند. به عنوان مثال، UnitedHealthcare و Anthem که در چندین ایالت فعالیت می‌کنند، «می‌توانند در یک ایالت آسیب ببینند»، زیرا آنها متنوع هستند و بیمه‌گران همچنان پس از پایان قرارداد با یک بیمارستان، حق بیمه را برای اعضا دریافت می‌کنند.

کافمن گفت: «در روز اول، بیمارستان‌ها استرس مالی بیشتری را احساس می‌کنند. "آنها این لرزش مالی را تجربه می کنند."

بازار آتلانتا با یکی دیگر از اختلالات قراردادی روبرو است. Anthem به مصرف کنندگان هشدار داده است که بیمارستان Northside و امکانات آن ممکن است بخشی از شبکه آن نباشند. در حالی که مسابقه طناب کشی Wellstar در مقابل UnitedHealthcare حدود 80000 مصرف کننده را شامل می شود، قرارداد Northside می تواند چهار یا پنج برابر این تعداد را تحت تاثیر قرار دهد. به گفته مقامات Northside.

لی اکولز، سخنگوی Northside گفت: "زمان بندی Anthem برای بیماران ما بسیار نامطلوب است." "درکش سخت است. ما هنوز در یک بیماری همه گیر هستیم و این دوره ثبت نام آزاد برای بیمه شدگان مراقبت های بهداشتی است. بسیاری از مردم برای مراقبت های معوق به پزشکان و بیمارستان های خود باز می گردند، و تهدیدات Anthem این روند را واقعاً چالش برانگیز می کند.

اما کریستینا گینز، سخنگوی Anthem گفت که این شرکت در حال مبارزه برای کاهش هزینه های مراقبت های بهداشتی است و Northside یکی از گران ترین سیستم ها در جورجیا است.

این مسابقه مشتریانی مانند کارول لندر از سندی اسپرینگز، جورجیا را نگران و گیج کرده است.

او سال ها عضو Anthem بوده و از امکانات و پزشکان نورث ساید اطراف استفاده کرده است. او اکنون در حال خرید برنامه های دیگری است تا ببیند آیا Northside را در شبکه های خود قرار می دهند یا خیر. یک طرح بیمه پزشک او را دارد اما پزشک پسرانش را ندارد.

لندر گفت: «خیلی خسته کننده است. "این یک معامله بزرگ در این زمینه است."

اندی میلر:
[email protected]،
@gahealthnews

مطالب مرتبط

با ما تماس بگیرید

یک نکته داستانی ارسال کنید