استانداردهای کفایت شبکه و اجرای آن

قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA) به برنامه‌های بهداشتی واجد شرایط (QHP) ارائه شده از طریق بازار برای اطمینان از انتخاب کافی از ارائه‌دهندگان و ارائه اطلاعات به ثبت‌نام‌کنندگان و ثبت‌نام‌کنندگان احتمالی در مورد در دسترس بودن ارائه‌دهندگان درون شبکه و خارج از شبکه، نیاز دارد. شبکه‌های طرح سلامت یک عامل کلیدی هستند که تعیین می‌کنند آیا بیماران واقعاً می‌توانند مراقبت‌های مورد نیاز را دریافت کنند، زیرا ممکن است ادعای خدمات خارج از شبکه به طور کلی رد شود یا با نرخ کاهشی پوشش داده شود.
بیمه‌گران می‌توانند شبکه‌های ارائه‌دهنده را برای کنترل استفاده و کاهش هزینه‌ها طراحی کنند، و نشانه‌هایی وجود دارد که "کوچک کردن" (عمل کاهش اندازه یک محصول در حالی که قیمت برچسب آن حفظ می‌شود) ممکن است امروز در بازار رخ دهد. مرکز خدمات مدیکر و مدیکر (CMS) با توصیف روندهای اخیر در بازار
«تکثیر شبکه‌های باریک‌تر… تعدادی از نگرانی‌های بالقوه حفاظت از مصرف‌کننده را نشان می‌دهد، از جمله اینکه آیا یک شبکه باریک ظرفیت کافی برای خدمت‌رسانی به ثبت‌نام‌کنندگان در طرح را دارد یا اینکه آیا ارائه‌دهندگان ممکن است از نظر جغرافیایی به قدری پراکنده باشند که به طور منطقی قابل دسترسی نباشند».
مطالعات نشان می‌دهد که از هر 10 QHP، 8 نفر سازمان‌های نگهداری سلامت (HMO) یا سازمان‌های ارائه‌دهنده انحصاری (EPO) هستند. هر دو نوع طرح دارای شبکه های بسته هستند، به این معنی که مراقبت های غیر اورژانسی از ارائه دهندگان خارج از شبکه به طور کلی پوشش داده نمی شود. و بسیاری از شبکه های ارائه دهنده QHP باریک هستند. یک مطالعه با بررسی شبکه‌های پزشکان QHP در سال 2017 نشان داد که 21 درصد از برنامه‌ها کمتر از یک چهارم ارائه‌دهندگان در دسترس را شامل می‌شوند، در حالی که 20 درصد دیگر شامل کمتر از 40 درصد از ارائه‌دهندگان در دسترس هستند. مطالعه دیگری در سال 2017 روی شبکه‌های بیمارستانی QHP نشان داد که 21 درصد از طرح‌ها کمتر از یک سوم بیمارستان‌های موجود را شامل می‌شوند و 28 درصد دیگر از طرح‌ها کمتر از 70 درصد بیمارستان‌های موجود را پوشش می‌دهند. آن مطالعه همچنین مشاهده کرد که 29٪ از شرکت کنندگان در بازار فقط برنامه های شبکه محدودی در دسترس داشتند. در مقابل، برنامه‌های مبتنی بر شغل تمایل به داشتن شبکه‌های ارائه‌دهنده قوی‌تر دارند. تنها 6 درصد از کارفرمایان ارائه دهنده مزایای بهداشتی می گویند که محبوب ترین شبکه طرح آنها باریک است.
هیچ استاندارد ملی برای کفایت شبکه وجود ندارد و استانداردهایی که اعمال می شوند به طور قابل توجهی در ایالت ها و انواع پوشش متفاوت است. ارزیابی شبکه‌های طرح سلامت متکی بر داده‌های فهرست ارائه‌دهنده طرح است که اغلب نادرست یا قدیمی هستند. هیچ استاندارد ملی برای صحت اطلاعات در فهرست راهنماهای شبکه ارائه دهندگان طرح سلامت وجود ندارد. یک قانون فدرال جدید که استانداردهای ملی را برای برنامه های بهداشتی خصوصی ایجاد می کند هنوز اجرا نشده است. در نهایت، همچنین هیچ معیار استانداردی برای اندازه یا وسعت شبکه وجود ندارد، و همچنین هیچ راهی برای مصرف‌کنندگان یا تنظیم‌کننده‌ها وجود ندارد که به راحتی تفاوت‌ها را در اندازه شبکه تشخیص دهند.
تا به امروز مقررات فدرال و نظارت بر شبکه های ارائه دهنده QHP محدود بوده است. برای سال برنامه 2023، CMS استانداردهای جدید کفایت شبکه را از طریق مقررات و راهنمایی پیشنهاد کرده است. این آژانس همچنین یک شاخص شفافیت شبکه آزمایشی را پیشنهاد کرده است. این مختصر پیشینه مقررات کفایت شبکه فدرال، در دسترس بودن اطلاعات در مورد شبکه های QHP، و گزینه هایی برای تقویت نظارت و اجرا را بررسی می کند.
مروری بر مقررات کفایت شبکه
دولت فدرال QHP های ارائه شده در 30 ایالت بازار فدرال را تأیید می کند. در ابتدا صادرکنندگان بازار فدرال موظف بودند شبکه های ارائه دهنده را برای بررسی CMS ارسال کنند و استانداردهای فدرال خاصی اعمال شود. با شروع سال برنامه 2018، دولت ترامپ به نظارت مستقیم فدرال بر کفایت شبکه‌های QHP پایان داد و به نظارت ایالتی، تأیید اعتبار توسط سازمان‌های خصوصی یا تأییدیه صادرکننده موکول کرد. یک دادگاه فدرال متعاقباً این تغییر را خودسرانه و دمدمی مزاج اعلام کرد و در نتیجه، نظارت فدرال قرار است برای سال برنامه 2023 از سر گرفته شود. تنظیم کفایت شبکه طرح سلامت می تواند شامل استفاده از استانداردهای کمی مختلف و همچنین سایر فعالیت های نظارتی باشد. نمونه هایی از استانداردهای کمی عبارتند از:
استانداردهای زمان/فاصله – این نوع استاندارد برای تعیین اینکه آیا ارائه دهندگان شرکت کننده از نظر جغرافیایی برای برنامه ریزی ثبت نام در دسترس هستند یا خیر استفاده می شود. برای برنامه‌های بازار که از سال 2023 شروع می‌شود، CMS استانداردهای زمان/فاصله را برای انواع مختلف ارائه‌دهندگان و امکانات پیشنهاد کرده است. (جدول 1) حداقل 90 درصد از ثبت نام کنندگان باید در حداکثر فاصله تا حداقل یک ارائه دهنده از هر نوع زندگی کنند. برای QHP هایی با شبکه های لایه بندی شده، تنها ارائه دهندگانی که کمترین سطح اشتراک هزینه را دارند، حساب می شوند.
استانداردهای زمان/فاصله نزدیکی جغرافیایی را اندازه گیری می کنند اما وسعت شبکه را اندازه گیری نمی کنند. به عنوان مثال، در شهرستان کوک، ایلینوی – که تقریباً 60 مایل از شمال به جنوب و 40 مایل از شرق به غرب است و تقریباً 113500 ثبت نام کننده در بازار در آن ساکن هستند – یک شبکه QHP به طور قابل تصور می تواند این معیار را برآورده کند اگر فقط تعداد انگشت شماری از هر یک را شامل شود. ارائه دهنده و انواع تسهیلات نشان داده شده در جدول 1.

استانداردهای حداکثر زمان و مسافت (دقیقه/مایل) در هر نوع شهرستان

منطقه تخصصی
متروی بزرگ
مترو
کوچک
روستایی
شهرستان هایی با ملاحظات دسترسی شدید

مراقبت های اولیه
10/5
15/10
30/20
40/30
70/60

قلب و عروق
20/10
30/20
50/35
75/60
95/85

فوریت های پزشکی
20/10
45/30
80/60
75/60
110/100

غدد درون ریز
30/15
60/40
100/75
110/90
145/130

جراحی عمومی
20/10
30/20
50/35
75/60
95/85

بیماری عفونی
30/15
60/40
100/75
110/90
145/130

انکولوژی (Med/Surg)
20/10
45/30
60/45
75/60
110/100

انکولوژی (رادیولوژی)
30/15
60/40
100/75
110/90
145/130

سلامت رفتاری بالینی سرپایی
10/5
15/10
30/20
40/30
70/60

روماتولوژی
30/15
60/40
100/75
110/90
145/130

بیمارستان های بستری حاد
20/10
45/30
80/60
75/60
110/100

خدمات مرکز بهداشت رفتاری بستری
39/15
70/45
100/75
90/75
155/140

مراقبت فوری
20/10
45/30
80/60
75/60
110/100

فهرست کامل تخصص‌ها و امکاناتی که استانداردهای زمان/فاصله پیشنهادی برای آنها اعمال می‌شود و جزئیات مربوط به انواع شهرستان‌ها در پیش‌نویس نامه‌های CMS 2023 به صادرکنندگان در صرافی‌های تسهیل‌شده توسط فدرال یافت می‌شود.

در اواخر سال 2017، CMS استانداردهای زمان/فاصله را در بازار فدرال اعمال کرد. بررسی ها در طول فرآیند صدور گواهینامه سالانه انجام شد. در طول فرآیند صدور گواهینامه در سال 2016، CMS بیش از 90٪ از صادرکنندگان را برای هر یک از این معیارها تأیید می کند. صادرکنندگانی که استانداردهای عددی را برآورده نمی‌کنند می‌توانند یک «توجیه» ارائه کنند که توضیح دهد چرا شبکه آن با توجه به در دسترس بودن محلی ارائه‌دهندگان، دسترسی معقولی را ارائه می‌کند، یا اینکه چرا ارائه طرح با این وجود به نفع مصرف‌کنندگان بازار است. CMS داده‌های مربوط به QHP‌های تایید شده بر اساس توجیه یا در مورد طرح‌های اندازه‌گیری را منتشر نکرد.
برای برنامه‌های Medicare Advantage (MA)، CMS استانداردهای زمان/فاصله مشابه با استانداردهای پیشنهادی برای بازار فدرال را اعمال می‌کند، اگرچه استانداردها در سال 2020 کاهش یافت، به عنوان مثال، نیاز داشت که تنها 85٪ از ثبت‌نام‌کنندگان در مناطق غیر مترو در محدوده زمانی/فاصله زندگی کنند. استانداردها، و کاهش بیشتر استاندارد در همه شهرستان ها برای طرح های MA که شامل ارائه دهندگان بهداشت از راه دور است.
استانداردهای کفایت شبکه برای برنامه های مراقبت مدیریت شده Medicaid بر اساس ایالت متفاوت است. در سال 2016، CMS ایالت ها را ملزم کرد که استانداردهای زمان و فاصله را برای انواع خاصی از ارائه دهندگان ایجاد کنند، اما دولت ترامپ این الزام را در دسامبر 2020 پایان داد و در عوض به ایالت ها اجازه داد هر نوع استاندارد کفایت شبکه کمی را ایجاد کنند. CMS در حال حاضر در حال توسعه یک «استراتژی دسترسی جامع» در سراسر سیستم‌های پرداخت هزینه برای خدمات و مراقبت مدیریت‌شده Medicaid است، با اطلاعیه‌ای در مورد قوانین پیشنهادی که برای اکتبر ۲۰۲۲ برنامه‌ریزی شده است.
حداقل تعداد ارائه دهندگان – استاندارد دیگری حداقل نسبت ارائه دهنده به ثبت نام کننده را تعیین می کند. در اینجا دوباره، استانداردها در جایی که وجود دارند، متفاوت هستند. برای مثال، در شبکه‌های طرح MA که به مناطق بزرگ مترو خدمات می‌دهند، طرح‌ها باید با حداقل 1.67 پزشک مراقبت‌های اولیه به ازای هر 1000 ذینفع قرارداد داشته باشند. بر اساس قوانین MA، ارائه دهندگان قراردادی نیز باید در حداکثر زمان و فاصله حداقل یک ذینفع باشند تا در حداقل تعداد حساب شوند. CMS برای برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medicaid به حداقل نسبت‌ها نیاز ندارد، اگرچه این یکی از استانداردهای کمی است که ایالت‌ها می‌توانند برای مطابقت با قوانین مراقبت مدیریت‌شده مدیکید فدرال اتخاذ کنند. در مواردی که این استانداردها پذیرفته شده اند، این استانداردها نیز متفاوت هستند (به عنوان مثال، حداقل نسبت ارائه دهندگان مراقبت های اولیه به ثبت نام کنندگان در میشیگان، کالیفرنیا و تنسی 1:500، 1:2000 و 1:2500 است).
تا به امروز CMS یک استاندارد حداقل نسبت ارائه‌دهنده را برای بازار فدرال اعمال نکرده است، و همچنین استانداردی برای سال 2023 پیشنهاد نکرده است. با بررسی مقررات کفایت شبکه ایالتی مشخص شد که 10 ایالت (از جمله 5 ایالت که از بازار فدرال امروزی استفاده می‌کنند) حداقل ارائه‌دهنده را ایجاد کرده‌اند. -نسبت های ثبت نام کننده؛ بنابراین چنین استانداردی می تواند از طریق مقررات ایالتی برای برخی QHP های بازار فدرال اعمال شود.
زمان انتظار قرار ملاقات – نوع دیگری از استاندارد حداکثر زمان انتظار قرار ملاقات را برای انواع خاصی از خدمات تعیین می کند. CMS این استاندارد را برای 3 نوع قرار ملاقات سرپایی که در جدول 2 نشان داده شده است پیشنهاد کرده است. صادرکنندگان گواهی می‌دهند که 90 درصد از ارائه‌دهندگان قراردادی استاندارد زمان انتظار را برآورده می‌کنند. CMS بررسی های انطباق را در پاسخ به شکایات و ممیزی های تصادفی انجام می دهد. CMS پیشنهادی برای ایجاد خط تلفن شکایات برای ثبت نام کنندگان بازار فدرال ارائه نکرده است.

حداکثر زمان انتظار قرار ملاقات، نوع دیگری از استانداردهای کمی است که برنامه های Medicaid ایالتی می توانند برای مطابقت با الزامات فدرال اتخاذ کنند. بسیاری از ایالت ها این کار را انجام داده اند، اگرچه اینها نیز بر اساس زمان و خدمات متفاوت هستند. به عنوان مثال، حداکثر استاندارد زمان انتظار قرار ملاقات دولتی برای خدمات معمول مراقبت های اولیه می تواند از 10 تا 45 روز، مراقبت های تخصصی معمول از 10 تا 60 روز، و قرار ملاقات های فوری از 1 تا 4 روز متغیر باشد. برنامه‌های Medicare Advantage در حال حاضر برای برآورده کردن استانداردهای زمان انتظار ملاقات الزامی نیست.
ارائه دهندگان جامعه ضروری – علاوه بر سایر استانداردهای شبکه، QHP ها باید با حداقل تعداد ارائه دهندگان جامعه ضروری (ECP) در منطقه خدمات خود قرارداد ببندند. اینها شامل کلینیک های سلامت جامعه، ارائه دهندگان رایان وایت، و سایر ارائه دهندگان مشخص شده است که عمدتاً به افراد کم درآمد و از نظر پزشکی محروم خدمات ارائه می دهند. در سال 2017، برنامه های بازار فدرال ملزم به قرارداد با حداقل 30 درصد از ECP های موجود بود. دولت ترامپ از سال 2018 این آستانه را به 20 درصد از ECPهای موجود کاهش داد.  برای سال 2023، CMS پیشنهاد کرده است که آستانه را به 35 درصد از ECPهای موجود افزایش دهد.
استانداردهای دیگر – CMS پیشنهاد می کند که QHP ها را ملزم کند که داده ها را در سال 2023 گزارش دهند که آیا ارائه دهندگان شبکه خدمات بهداشت از راه دور ارائه می دهند یا خیر و به دنبال نظر در مورد اینکه آیا و چگونه در دسترس بودن بهداشت از راه دور ممکن است در استانداردهای کفایت شبکه گنجانده شود یا خیر. قانون QHP هیچ استاندارد جدیدی در رابطه با صلاحیت فرهنگی و زبانی ارائه دهندگان شبکه پیشنهاد نمی کند. تحت مراقبت مدیریت شده Medicaid، استانداردهای ایالتی باید ظرفیت ارائه دهندگان را برای برقراری ارتباط با بیماران با مهارت محدود انگلیسی در زبان مورد علاقه خود و پذیرش بیماران دارای معلولیت مورد توجه قرار دهد. قوانین فدرال همچنین دایرکتوری های برنامه مراقبت مدیریت شده Medicaid را ملزم می کند تا قابلیت های فرهنگی و زبانی ارائه دهندگان و در دسترس بودن مترجمان پزشکی ماهر را نشان دهد.
در نهایت به عنوان شرط صدور گواهینامه در بورس، صادرکنندگان QHP باید یک نظرسنجی سالانه از تجربیات ثبت نام کنندگان انجام دهند و داده ها را به CMS گزارش دهند. این نظرسنجی شامل سؤالاتی در مورد دسترسی به موقع به مراقبت، ظرفیت ارتباط بیمار/ارائه‌دهنده، و رتبه‌بندی بیماران از پزشکان و مراقبت‌های ارائه‌شده است. نتایج یک سیستم «رده‌بندی ستاره‌ای» را برای QHPها اعلام می‌کند، و نتایج انبوه به صورت عمومی ارسال می‌شوند.
دقت فهرست راهنماهای شبکه ارائه دهنده
تنظیم‌کننده‌ها طرح‌ها را بر اساس استانداردهای کمی کفایت شبکه با استفاده از داده‌های فهرست راهنمای شبکه، که اغلب حاوی خطا هستند، ارزیابی می‌کنند. برنامه‌های ارائه‌شده در HealthCare.gov باید شامل پیوندهای دایرکتوری باشد که مکان ارائه‌دهندگان، اطلاعات تماس، تخصص، و اینکه آیا بیماران جدید را می‌پذیرند، نشان دهد. صادرکنندگان موظفند دایرکتوری ها را حداقل ماهانه به روز کنند. به عنوان بخشی از بررسی انطباق سالانه خود، CMS نمونه کوچکی از صادرکنندگان را انتخاب می کند و فهرست راهنمای ارائه دهنده قابل خواندن توسط ماشین را برای تأیید صحت بررسی می کند. جدیدترین گزارش، نادرستی‌هایی را در همه فهرست‌های راهنمای بررسی‌شده در سال 2020 نشان می‌دهد، با مشکلات انطباق مشابهی که در سال‌های گذشته مشاهده شده است.
نظارت بر استانداردهای زمان انتظار قرار ملاقات نیز بر داده های فهرست تکیه دارد. در یک مطالعه مخفی خریدار در مورد QHP های کالیفرنیا در سال 2015، 73 درصد از تماس ها با ارائه دهندگان فهرست شده در فهرست های شبکه قادر به ایمن سازی قرار ملاقات ها نبودند. خرابی‌ها معمولاً به شماره تلفن یا آدرس نادرست ارائه‌دهندگان فهرست‌شده، فهرست‌های تخصصی نادرست، یا ارائه‌دهندگان فهرست‌شده که واقعاً در شبکه نبوده‌اند مربوط می‌شود. به طور مشابه، یک بررسی در سال 2014 از برنامه های مراقبت مدیریت شده Medicaid که توسط دفتر بازرس کل HHS انجام شد، نشان داد که نیمی از ارائه دهندگان فهرست شده که تماس گرفته شده اند نمی توانند قرار ملاقات ارائه دهند، اغلب به این دلیل که در مکان ذکر شده در فهرست تمرین نمی کنند یا اصلاً در شبکه شرکت نمی کنند. . بررسی سال 2018 از دقت فهرست‌های برنامه Medicare Advantage نشان داد که تقریباً نیمی از آنها (48.7٪) حاوی نادرستی هستند.
از سال 2022، قانون بدون غافلگیری همه برنامه های بهداشتی خصوصی، از جمله QHP ها را ملزم می کند که فهرست های دقیق ارائه دهندگان را حفظ کنند و از ارائه دهندگان می خواهد که به طور منظم برنامه ها را در مورد هرگونه تغییر در اطلاعات خود به روز کنند. برنامه‌ها باید حداقل هر ۹۰ روز یکبار دایرکتوری‌ها را تأیید و به‌روزرسانی کنند و به‌طور مستمر، هر تغییری را ظرف ۲ روز کاری ارسال کنند. برنامه‌ها همچنین ملزم به اعمال اشتراک هزینه درون شبکه برای خدمات تحت پوشش ارائه شده توسط تسهیلات یا ارائه‌دهندگانی هستند که به اشتباه به عنوان درون شبکه فهرست شده‌اند. با این حال، به دلیل اینکه مقررات اجرایی هنوز منتشر نشده است، اجرای آن به تعویق خواهد افتاد. CMS انتظار دارد از سال 2022 با حسن نیت تلاش کند تا با الزامات جدید مطابقت داشته باشد.
شفافیت شبکه
حتی با رعایت حداقل استانداردها، بیمه‌گران می‌توانند شبکه‌های ارائه‌دهنده را با اندازه‌های متفاوت طراحی کنند و انجام دهند. امسال به طور متوسط ​​​​شرکت کننده در بازار در ایالت HealthCare.gov 107 گزینه طرح مختلف ارائه می شود. تنها ابزار مصرف کننده برای ارزیابی شبکه ها جستجوی نام ارائه دهندگان فردی در فهرست هر طرح است. هیچ راه آسانی برای مقایسه اندازه شبکه ها به طور کلی وجود ندارد.
در سال 2017، CMS یک معیار "شفافیت شبکه" را در 3 ایالت (مین، تنسی و تگزاس) آزمایش کرد تا وسعت نسبی شبکه ارائه دهنده یک طرح را در مقایسه با سایر QHP ها در همان منطقه نشان دهد. برای سه دسته از ارائه دهندگان – بیمارستان ها، ارائه دهندگان مراقبت های اولیه و پزشکان اطفال – CMS تعداد ارائه دهندگان یک شبکه QHP را با تعداد کل شرکت کنندگان در هر یک از شبکه های QHP مقایسه می کند. مقایسه ها بر اساس شهرستان انجام می شود. سپس شبکه های طرح برای هر دسته به عنوان «کوچکتر»، «بزرگتر» یا «تقریباً مشابه» سایر QHP ها در شهرستان برچسب گذاری می شوند.
برای سال 2023، CMS تغییراتی را برای این معیار برای QHP در ایالات آزمایشی پیشنهاد کرده است. دسته‌های ارائه‌دهنده اندازه‌گیری شده، بیمارستان‌های مراقبت‌های حاد عمومی، مراقبت‌های اولیه بزرگسالان و مراقبت‌های اولیه کودکان خواهد بود. تعداد شرکت‌کننده در هر شبکه QHP در یک شهرستان برای هر دسته جمع‌آوری می‌شود. سپس CMS شبکه های QHP را بر اساس درصد آستانه برچسب گذاری می کند. آنهایی که کمتر از 30٪ از ارائه دهندگان شرکت کننده در هر یک از شبکه های QHP را شامل می شوند، به عنوان "Basic" برچسب گذاری می شوند. مواردی که 30 تا 69 درصد از ارائه‌دهندگان موجود را دارند با برچسب «استاندارد» و آنهایی که 70 درصد یا بیشتر را دارند به‌عنوان «گسترده» برچسب‌گذاری می‌شوند.
این نشانگر اصلاح شده هنوز اطلاعاتی را در مورد وسعت نسبی یک شبکه در مقایسه با سایر QHP ها ارائه می دهد و بنابراین معیار مطلق اندازه شبکه نیست. به عنوان مثال، فرض کنید 50 بیمارستان مراقبت های حاد عمومی در یک شهرستان بزرگ شهری وجود دارد و 3 گزینه QHP در آن شهرستان ارائه می شود. همچنین فرض کنید که Plan-A دارای 10 بیمارستان مراقبت حاد عمومی است که در شبکه شرکت می کنند. Plan-B دارای 15 بیمارستان است (10 بیمارستان در شبکه A و 5 بیمارستان دیگر). و Plan-C دارای 20 بیمارستان است (15 بیمارستان در شبکه B و 5 بیمارستان دیگر). تحت شاخص شفافیت شبکه پیشنهادی، پلان A به عنوان پایه، پلان B استاندارد و پلان C گسترده توصیف می شود. با این حال، مسلماً هر سه شبکه طرح باریک هستند و حداقل 60 درصد از بیمارستان‌های منطقه موجود را شامل نمی‌شود.
رویکرد ایالتی منحصربه‌فرد به مقررات و شفافیت شبکه – اداره بیمه نیوهمپشایر (NHID) رویکرد جدیدی را برای ارزیابی شبکه‌های ارائه‌دهنده طرح سلامت خصوصی ایجاد کرد که وسعت واقعی شبکه‌های طرح را برجسته می‌کند، نه فقط وسعت نسبی آنها را با اندازه‌گیری سهم همه. ارائه دهندگان موجود که در شبکه یک طرح سلامت شرکت می کنند. تنظیم‌کننده‌ها تعداد تمام ارائه‌دهندگان موجود در یک شهرستان را با تجزیه و تحلیل ادعاهای پایگاه داده ادعاهای تمام پرداخت‌کنندگان ایالتی (APCD) تعیین می‌کنند، سپس سهم ارائه‌دهندگان موجود در شبکه هر طرح را محاسبه می‌کنند. مصرف کنندگان بازار می توانند شبکه های بیمارستانی QHP را در سایت NHID مقایسه کنند. ایالت همچنین یک ابزار تعاملی ارائه می دهد که مصرف کنندگان و خریداران گروهی می توانند از آن برای مقایسه شبکه های بیمارستانی در برنامه های بهداشتی تنظیم شده توسط دولت استفاده کنند. ابزارهای مواجهه با مصرف کننده برای مقایسه دسته های دیگر شبکه های ارائه دهنده هنوز توسعه نیافته اند.
نیوهمپشایر همچنین ارائه دهندگان را بر اساس ادعای آنها برای خدمات کلیدی تحت پوشش که در APCD ظاهر می شوند، دسته بندی می کند. تنظیم کننده ها خدمات اصلی، مشترک و تخصصی را برای هر تخصص مشخص کرده اند. به عنوان مثال، برای محاسبه یک پزشک به عنوان ارائه دهنده مراقبت های اولیه بزرگسالان، NHID کسانی را که در APCD ادعاهایی برای مراقبت های پیشگیرانه و معمول ارائه شده به یک بزرگسال دارند، حساب می کند. سپس تنظیم‌کننده‌ها این فهرست ارائه‌دهنده را با داده‌های فهرست راهنمای طرح سلامت مقایسه می‌کنند تا تعداد ارائه‌دهندگان مراقبت اولیه شرکت‌کننده در هر طرح را تعیین کنند. این رویکرد، با تکیه بر داده‌های ادعاهای APCD، به تصحیح طبقه‌بندی نادرست تخصص‌ها در فهرست‌های ارائه‌دهنده و سایر انواع اشتباهات دایرکتوری کمک می‌کند (به عنوان مثال، ادامه فهرست کردن به‌عنوان پزشک شرکت‌کننده که واقعاً بازنشسته شده یا رفته است، و بنابراین که دیگر نشان نمی‌دهد. ادعاهای موجود در APCD).
دولت فدرال در حال حاضر یک پایگاه داده ادعاهای تمام پرداخت کنندگان مانند نیوهمپشایر برای اجرای رویکردی مانند این ندارد. این یک پایگاه داده ادعاهای ارائه دهندگان شرکت کننده در مدیکر دارد که تقریباً تمام بیمارستان ها و پزشکان موجود را شامل می شود، اگرچه برای پزشکان اطفال و سایر ارائه دهندگانی که کمتر در مدیکر شرکت می کنند، تنظیمات لازم است.
یک تصویر
برای بررسی تنوع در اندازه شبکه و دسترسی به اطلاعات، ما یک جستجوی دستی از فهرست های ارائه دهندگان QHP در منطقه هیوستون، تگزاس انجام دادیم. دایرکتوری های طرح نقره معیار و طرح نقره ای کم هزینه ارائه شده توسط سایر ناشران مورد بررسی قرار گرفت. در جایی که مشخص بود که صادرکنندگان چندین گزینه شبکه را ارائه می دهند، این شبکه های مختلف نیز در جستجو گنجانده شدند. بیمارستان‌های مراقبت‌های حاد عمومی شرکت‌کننده در فاصله 25 مایلی هیوستون (کد پستی 77002) شمارش شدند، که نتایج در جدول 3 نشان داده شده است. تعداد شرکت‌کنندگان در طرح‌ها از 9 تا 42 متغیر بود، با مجموع 52 بیمارستان مراقبت‌های حاد عمومی که حداقل در یکی از آنها شرکت می‌کردند. از شبکه های QHP منطقه هیوستون. جدول 3 همچنین نشانگر شفافیت شبکه فعلی را نشان می دهد که امروز در HealthCare.gov نمایش داده می شود و نشان می دهد که شاخص شفافیت شبکه اصلاح شده پیشنهادی بر اساس این جستجو چه خواهد بود.
در نهایت، به عنوان معیاری برای تعداد کل بیمارستان‌های مراقبت‌های حاد عمومی موجود در منطقه هیوستون، جدول 3 همچنین تعداد شرکت‌کنندگان در محبوب‌ترین گزینه طرح بهداشتی ارائه شده به کارمندان فدرال (طرح استاندارد FEHBP Blue Cross) را نشان می‌دهد که شامل 56 بیمارستان عمومی مراقبت های حاد طبق فهرست آنلاین آن طرح.
به نظر می رسد مصرف کنندگان بازار در منطقه هیوستون حداقل 11 شبکه مختلف ارائه دهنده بیمارستان را انتخاب کنند. در شش مورد از این شبکه ها (قابل استفاده برای 125 از 202 QHP ارائه شده)، حداقل 75٪ از بیمارستان های موجود شامل نمی شوند. شبکه‌های بیمارستانی گسترده‌تر در بازار منطقه هیوستون برای فروش هستند، اگرچه این طرح‌ها هزینه بیشتری دارند. جدول 3 همچنین نشان می دهد که حق بیمه اضافه شده برای یک فرد 45 ساله برای طرحی با شبکه بیمارستانی وسیع تر، 85 تا 157 دلار در ماه هزینه خواهد داشت، افزایشی که توسط یارانه های حق بیمه بازار پوشش داده نمی شود.

صادرکننده/شبکه ​​(تعداد کل طرح های ارائه شده)
تعداد بیمارستان های PAR نشان داده شده در فهرست *
درصد تمام بیمارستان های QHP PAR
درصد تمام بیمارستان های موجود
شاخص شفافیت شبکه بازار فعلی
شاخص شفافیت شبکه بازار پیشنهادی
حق بیمه ماهانه اضافی برای طرح نقره ای کم هزینه این صادرکننده** (سن 45 سال)

اسکار (66)
9
17%
16%
کوچکتر
پایه ای
85.14 دلار

سلامت روشن (28) (معیار)
11
21%
20%
کوچکتر
پایه ای
0

بهتر/ارزش (5)
11
21%
20%
کوچکتر
پایه ای
19.88 دلار

Aetna-CVS Health (5)
13
25%
23%
در مورد همین
پایه ای
76.50 دلار

جمعه (8)
14
27%
25%
کوچکتر
پایه ای
8.51 دلار

مراقبت های بهداشتی متحد (13)
14
27%
25%
در مورد همین
پایه ای
63.64 دلار

BCBS-TX / MyBlue Health (3)
17
33%
30%
کوچکتر
استاندارد
28.01 دلار

مولینا (9)
30
58%
54%
در مورد همین
استاندارد
85.89 دلار

Abetter /Balance (46)
34
65%
61%
در مورد همین
استاندارد
89.15 دلار

BCBS-TX / مزیت آبی (10)
36
69%
64%
در مورد همین
استاندارد
156.59 دلار

انتخاب سلامت جامعه (9)
42***
81%
75%
در مورد همین
گسترده
57.47 دلار ***

مجموع بیمارستان ها در همه QHP ها
52

BCBS برای کارمندان فدرال
56

* بیمارستان‌های شرکت‌کننده با استفاده از پیوندهای فهرست ارائه‌دهنده برای طرح‌های HealthCare.gov که با کد پستی 77002 (در فاصله 25 مایلی)، مشاهده شده در 12 تا 14 ژانویه 2022 نمایش داده می‌شوند، شمارش شدند.  شمارش فقط شامل بیمارستان‌های مراقبت‌های حاد عمومی است، نه بیمارستان‌های توانبخشی یا روان‌پزشکی، اورژانس مستقل. اتاق‌ها، مراکز تصویربرداری، کلینیک‌ها، یا سایر امکاناتی که معمولاً به‌عنوان «بیمارستان» در فهرست‌های ارائه‌دهنده QHP نمایش داده می‌شوند.
** این ستون حق بیمه بدون یارانه را برای کم‌هزینه‌ترین طرح نقره هر صادرکننده برای یک فرد 45 ساله مقایسه می‌کند. حق بیمه بدون یارانه برای یک فرد 45 ساله برای طرح معیار (Bright HealthCare Super Silver 1) که 423.63 دلار است. یارانه های بازار به هزینه طرح معیار گره خورده است. مصرف کنندگان همچنین می توانند طرح هایی را خریداری کنند که هزینه بیشتری دارند، اما باید 100٪ هزینه اضافی را بپردازند. یا 57.47 دلار بیشتر از طرح نقره ای معیار. با این حال، دایرکتوری ارائه‌دهنده این طرح مانند سایر طرح‌های ارائه‌شده توسط این بیمه‌گر است، که هیچ کدام شامل «شبکه محدود» در نام نیستند. طرح نقره ای با کمترین هزینه بعدی ارائه شده توسط این بیمه گر 111.95 دلار بیشتر از طرح معیار برای یک فرد 45 ساله است. همچنین توجه داشته باشید، فهرست ارائه‌دهنده این بیمه‌گر نشان می‌دهد که برخی از بیمارستان‌های شرکت‌کننده در شبکه‌های طرح نقره‌ای آن در شبکه‌های طرح برنز گنجانده نشده‌اند.

شاخص شفافیت شبکه HealthCare.gov کنونی سرنخی از تفاوت در اندازه شبکه ارائه می دهد، اگرچه این شاخص اطلاعات محدودی را ارائه می دهد. شبکه های بیمارستانی در مقایسه با یکدیگر یا به عنوان "تقریبا یکسان" یا "کوچکتر" توصیف می شوند. شاخص شفافیت شبکه اصلاح شده پیشنهادی، همانطور که در نتایج نشان داده شده در جدول 3 اعمال می شود، 6 شبکه از 11 شبکه را به عنوان "پایه"، 4 شبکه را به عنوان "استاندارد" و یکی را به عنوان "گسترده" برچسب گذاری می کند.
در حالی که این تصویر فقط به بیمارستان‌های مراقبت‌های حاد عمومی نگاه می‌کند، شاخص‌های شفافیت شبکه همچنین می‌توانند شامل ارائه‌دهندگان خدمات تخصصی برای بیماران شدید و مزمن را گزارش کنند. به عنوان مثال، یک مطالعه KFF در سال 2016 از شبکه‌های بیمارستانی در برنامه‌های Medicare Advantage به طور خاص مشارکت مراکز سرطان تعیین‌شده توسط موسسه ملی سرطان (NCI) را بررسی کرد و دریافت که اکثر برنامه‌های کارشناسی ارشد در منطقه هیوستون شامل مرکز سرطان اندرسون MD دانشگاه تگزاس نمی‌شود. هیچ یک از دایرکتوری های QHP منطقه هیوستون این مرکز سرطان را در شبکه نیز شامل نمی شود، اگرچه در شبکه طرح FEP شرکت می کند.
بحث
بیمه‌گران طیف وسیعی از طرح‌های شبکه را در طرح‌های بازار ارائه می‌دهند، از جمله برخی که ممکن است بسیار محدود باشند. معنای این امر برای دسترسی بیمار به مراقبت – و تداوم مراقبت برای مصرف کنندگانی که از پوشش های دیگر به بازار منتقل می شوند – مشخص نیست و اندازه گیری نشده است. استانداردهای جدید پیشنهادی برای سال 2023 حداقل استانداردها را برای شبکه‌های ارائه‌دهنده QHP تعیین می‌کند، اما اینها به تنهایی تضمین نمی‌کنند که شبکه‌ها حداقل استاندارد وسعت را برآورده کنند. استانداردهای فاصله زمانی همانطور که پیشنهاد شده مستلزم آن است که حداقل 1 ارائه دهنده شرکت کننده در نزدیکی اکثر ثبت نام کنندگان باشد، اما اطمینان حاصل نمی شود که تعداد کافی در دسترس باشد. استانداردهای زمان انتظار قرار ملاقات شروع به اندازه گیری دسترسی واقعی به مراقبت می کند، اما فقط برای 3 نوع مراقبت معمولی پیشنهاد شده است، نه خدمات مراقبت تخصصی یا فوری.
سایر جنبه‌های کفایت شبکه در استانداردهای پیشنهادی گنجانده نشده است، اگرچه نظر عمومی در مورد برخی مسائل درخواست شد. باید دید که آیا استانداردهای شبکه QHP توانایی‌های زبانی و فرهنگی ارائه‌دهنده، یا دسترسی افراد دارای معلولیت، یا دسترسی به مراقبت‌های تخصصی برای گروه‌های مشخصی مانند کودکان، بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن، یا سایر جوامع محروم را اندازه‌گیری خواهد کرد.
تفاوت‌ها در وسعت شبکه‌های طرح سلامت را می‌توان با وضوح بیشتری اندازه‌گیری و توصیف کرد. از آنجایی که بازار عمدتاً پوشش انتقالی ارائه می‌کند، می‌تواند به مصرف‌کنندگان کمک کند تا نشان دهند که کدام QHP، در صورت وجود، شبکه‌های قابل مقایسه با برنامه‌هایی را که در حال ترک هستند، ارائه می‌دهند، چه برنامه‌های مبتنی بر شغل که توسط کارگران در طول «استعفای بزرگ» یا برنامه‌های مراقبت مدیریت شده Medicaid باقی مانده است. توسط ذینفعانی که به دلیل رها شدن اورژانس بهداشت عمومی از عضویت خارج شده اند، باقی مانده است.
اقدامات شفافیت بهتر همچنین می‌تواند به نظارت کمک کند و به تنظیم‌کننده‌ها کمک کند تا تفاوت‌ها را در شبکه‌های ارائه‌دهنده شناسایی کنند و نحوه استقرار ابزارهای دیگر را برای درک اینکه چگونه تفاوت‌ها بر دسترسی به مراقبت تأثیر می‌گذارند، در نظر بگیرند. به عنوان مثال، داده‌های حاصل از نظرسنجی‌های تجربه مصرف‌کننده QHP می‌تواند نگرانی‌های دسترسی را که شایسته بررسی بیشتر است، برجسته کند. داده‌های شفافیت ACA همچنین می‌تواند برای نظارت بر تفاوت‌ها در ادعاهای خارج از شبکه برای خدمات خاص یا توسط گروه‌های مشخصی از بیماران، تقویت شود و در نظارت مورد استفاده قرار گیرد. یک خط تلفن ویژه شکایات برای خریداران و ثبت نام کنندگان QHP می تواند مانند بررسی های اواسط سال، رگولاتورها را در مورد مشکلات احتمالی آگاه کند.
کفایت شبکه یک عامل کلیدی است که بر دسترسی بیمار به مراقبت تأثیر می گذارد، اما عملیاتی کردن آن چالش برانگیز است. همچنین یک مبادله ذاتی با هزینه ها و مقرون به صرفه بودن وجود دارد، زیرا شبکه های گسترده تر می توانند حق بیمه را از طریق قیمت های بالاتر و استفاده بیشتر از خدمات افزایش دهند. نظارت دقیق و بهبود شفافیت ممکن است مکانیسم هایی را برای کمک به ارزیابی استانداردها و اصلاح آنها در طول زمان فراهم کند.